Το ήπαρ και η ηπατική χειρουργική

Η ηπατική χειρουργική στοχεύει στην αντιμετώπιση καλοήθων και κακοήθων παθήσεων του ήπατος και η πλειοψηφία των χειρουργείων διενεργείται για την αφαίρεση πρωτοπαθών ή δευτεροπαθών (μεταστατικών) όγκων του ήπατος. Με την πάροδο των ετών, η βελτίωση των χειρουργικών τεχνικών, η καλύτερη κατανόηση της ανατομίας του οργάνου, η εξέλιξη τεχνικών για την αντιμετώπιση των διεγχειρητικών αιμορραγιών και η βελτίωση της συνολικής περιεγχειρητικής φροντίδας των ασθενών, έχουν βελτιστοποιήσει τα αποτελέσματα της ηπατικής χειρουργικής.

Παράλληλα, η διενέργεια των πολύπλοκων αυτών επεμβάσεων από εξειδικευμένους χειρουργούς, είναι απαραίτητη προϋπόθεση για την επίτευξη άρτιων ογκολογικών αποτελεσμάτων, με ασφάλεια για τον ασθενή.

Το ήπαρ χωρίζεται σε δύο λοβούς, τον αριστερό και τον δεξιό και υποδιαιρείται περαιτέρω σε οκτώ τμήματα (ταξινόμηση κατά Couinaud), με βάση την αγγείωση και την κατανομή των ενδοηπατικών χοληφόρων. Η ανατομία των τμημάτων του ήπατος αποτελεί τη βάση για την διενέργεια ανατομικών ηπατικών εκτομών.

Τα κύτταρα του ήπατος (ηπατοκύτταρα) πραγματοποιούν μία πληθώρα μεταβολικών λειτουργιών όπως η αφαίρεση από την κυκλοφορία του αίματος μεταβολικών καταλοίπων, ορμονών, φαρμάκων και τοξινών, παράγουν τη χολή, συνθέτουν πρωτεΐνες και παράγοντες πήξης, συνθέτουν ανοσοποιητικούς παράγοντες και συντελούν στην διαχείριση και αποθήκευση της ενέργειας του σώματος μέσω του μεταβολισμού της γλυκόζης και του γλυκογόνου.

Το απαιτούμενο μέγεθος λειτουργικού ιστού για να επιτελέσει τις παραπάνω λειτουργίες που απομένει μετά από μία ηπατεκτομή (λειτουργικό υπόλοιπο ήπατος) εξαρτάται από την ποιότητά του, το μέγεθός του σε σχέση με το σώμα του ασθενούς και την ικανότητα του ήπατος να αναγεννάται. Η αναγεννητική ικανότητα του ήπατος είναι σημαντική για την πραγματοποίηση εκτεταμένων χειρουργικών ηπατεκτομών.

Ο τύπος ηπατεκτομής που επιλέγεται για τον κάθε ασθενή εξαρτάται από την εντόπιση της προς εξαίρεση βλάβης, το ποσοστό του ήπατος που απομένει μετά την αφαίρεση, και στην περίπτωση των κακοηθειών, από την δυνατότητα που παρέχει για την επίτευξη ογκολογικά επαρκών χειρουργικών ορίων (πλήρης αφαίρεση του όγκου). Οι ηπατικές εκτομές μπορούν να διακριθούν σε σφηνοειδείς εκτομές, τμηματεκτομές, λοβεκτομές (δεξιά και αριστερή) και εκτεταμένες ηπατεκτομές (δεξιά και αριστερή).

Κάθε μία από αυτές (εκτός από τις σφηνοειδείς εκτομές), αποτελεί μία ανατομική εκτομή που βασίζεται στην ανατομία των τμημάτων του ήπατος. Μη ανατομικές εκτομές είναι επίσης δυνατό να πραγματοποιηθούν. Η χειρουργική με βάση την ανατομία είναι προτιμητέα αλλά σε περιπτώσεις που δεν είναι δυνατό να εφαρμοστεί, όπως για παράδειγμα για ασθενείς με κίρρωση ή με πολυεστιακό μεταστατικό καρκίνο, επιλέγεται μία μη ανατομική εκτομή, η οποία σε πολλές περιπτώσεις είναι και πιο απαιτητική.

Η λαπαροσκοπική χειρουργική αποτελεί μία εναλλακτική χειρουργική τεχνική στην χειρουργική των παθήσεων του ήπατος.  Οι ελάχιστα επεμβατικές τεχνικές έχουν αναπτυχθεί ιδιαίτερα τις τελευταίες δύο δεκαετίες και έτσι σήμερα, η συχνότητα και πολυπλοκότητα των λαπαροσκοπικών ηπατεκτομών ολοένα και αυξάνεται. Η ασφάλεια και αποτελεσματικότητα των λαπαροσκοπικών εκτομών του ήπατος, όταν ενεργείται από εξειδικευμένους χειρουργούς, έχει επιβεβαιωθεί από μεγάλο αριθμό μελετών στην διεθνή ιατρική βιβλιογραφία.

Χειρουργικές ομάδες που είναι εξοικειωμένες με την ηπατική χειρουργική και τις προχωρημένες λαπαροσκοπικές τεχνικές, μπορούν να αντιμετωπίσουν ένα μεγάλο αριθμό παθήσεων του  ήπατος, συμπεριλαμβανομένων των κακοηθειών, με ελάχιστα επεμβατικό τρόπο. Στα πλεονεκτήματα της μεθόδου περιλαμβάνονται η ελαχιστοποίηση του χειρουργικού τραύματος, ο λιγότερος μετεγχειρητικός πόνος και η γρηγορότερη κινητοποίηση του ασθενούς. Αναφορές που σχετίζουν την λαπαροσκοπική ηπατική χειρουργική με λιγότερη αιμορραγία σε σχέση με την ανοικτή χειρουργική, μένει να επιβεβαιωθούν στο μέλλον.

Οι παρακάτω παθήσεις αποτελούν τις συνηθέστερες ενδείξεις της ηπατικής χειρουργικής:

• Κύστες και αποστήματα ήπατος: απλή κύστη, εχινόκοκκος κύστη, βακτηριακά και αμοιβαδικά αποστήματα
• Καλοήθεις όγκοι ήπατος: Αιμαγγειώματα, αδενώματα, εστιακή οζώδης υπερπλασία
• Λιθίαση ενδοηπατικών χολαγγείων
• Κακοήθεις παθήσεις: Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα, χολαγγειοκαρκίνωμα, καρκίνος χοληδόχου κύστης, μεταστάσεις εξωηπατικών κακοηθειών

Ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα

Το ηπατοκυτταρικό καρκίνωμα είναι ο συχνότερος πρωτοπαθής κακοήθης όγκος του ήπατος. Στους άνδρες είναι η πέμπτη συνηθέστερα διαγνωζόμενη κακοήθεια και η ένατη στις γυναίκες. Η νόσος εμφανίζεται συχνότερα σε ασθενείς με βλάβη του ήπατος όπως κίρρωση και ηπατίτιδα. Στους παράγοντες κινδύνου λοιπόν για την εμφάνιση της συγκαταλέγονται οι ηπατίτιδες Β και C, η κίρρωση οποιασδήποτε αιτιολογίας και η κληρονομική αιμοχρωμάτωση (διαταραχή του μεταβολισμού του σιδήρου). Το κάπνισμα, η κατανάλωση αλκοόλ και η παχυσαρκία σχετίζονται επίσης με την αυξημένη συχνότητα εμφάνισης ηπατοκυτταρικού καρκίνου.

Συμπτώματα

Ο ηπατοκυτταρικός καρκίνος, στα αρχικά στάδια, είναι ασυμπτωματικός. Όταν παρουσιάζονται συμπτώματα, αυτά περιλαμβάνουν:

• Αδυναμία και εύκολη κόπωση
• Απώλεια βάρους
• Πόνος ή αίσθημα βάρους στο δεξιό άνω τμήμα της κοιλιάς
• Ψηλαφητή μάζα στο δεξιό άνω τμήμα της κοιλιάς
• Ίκτερος (κίτρινη χροιά του δέρματος και των ματιών)
• Διόγκωση της κοιλιάς λόγω συλλογής υγρού (ασκίτης)

Χειρουργική θεραπεία

Η εκτομή αποτελεί την ιδανική θεραπεία του ηπατοκυτταρικού καρκινώματος για ασθενείς με ικανοποιητικό λειτουργικό υπόλοιπο ήπατος. Η προεγχειρητική αξιολόγηση εστιάζεται στον καθορισμό της ακριβούς εντόπισης του όγκου και της σχέση του με τα μεγάλα αγγεία του ήπατος καθώς και στην αξιολόγηση της ηπατικής λειτουργίας. Όλα τα ανωτέρω στοιχεία καθορίζουν την έκταση της απαιτούμενης εκτομής και υπολογίζουν τον κίνδυνο διεγχειρητικών και μετεγχειρητικών επιπλοκών.

Ιδανικές περιπτώσεις θεωρούνται ασθενείς με καλή ηπατική λειτουργία που έχουν ένα όγκο μικρού μεγέθους. Ωστόσο, χειρουργική θεραπεία μπορεί να προσφερθεί και σε ασθενείς με περισσότερους όγκους ή ήπια επηρεασμένη ηπατική λειτουργία, υπό κατάλληλες προϋποθέσεις.  Δυστυχώς δεν είναι σπάνιο φαινόμενο η αρχική έκταση της νόσου και η λειτουργική κατάσταση του ήπατος να μην επιτρέπουν την άμεση χειρουργική αφαίρεση ενός όγκου.

Η αξιοποίηση της αναγεννητικής ικανότητας του ήπατος σε συνδυασμό με τεχνικές συρρίκνωσης του όγκου όπως ο εμβολισμός της πυλαίας φλέβας και ο διακαθετηριακός ενδαρτηριακός χηµειοεµβολισµός του όγκου, μπορούν να καταστήσουν χειρουργήσιμο έναν αρχικά ανεγχείρητο όγκο.

Ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα

Το ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα είναι η δεύτερη σε συχνότητα πρωτοπαθής κακοήθεια του ήπατος. Ο τύπος αυτός κακοήθειας προέρχεται από το επιθήλιο τον μικρών χολαγγείων που βρίσκονται εντός του ήπατος. Η συχνότητα εμφάνισής του είναι μικρή, αλλά τα τελευταία χρόνια παρατηρείται αύξηση των περιστατικών. Μια σειρά παραγόντων που ευθύνονται για φλεγμονή των ενδοηπατικών χολαγγείων όπως η ενδοηπατική λιθίαση, η πρωτοπαθής σκληρυντική χολαγγειίτιδα, συγγενείς ανωμαλίες και λοιμώξεις, συνδέονται με την εμφάνιση της νόσου.

Οι περισσότεροι ασθενείς  δεν παρουσιάζουν συμπτώματα και συχνά η νόσος ανακαλύπτεται τυχαία μετά από έλεγχο για άλλη πάθηση. Ασθενείς με μεγαλύτερους όγκους είναι δυνατό να εμφανίσουν αδυναμία και απώλεια βάρους, πόνο στο δεξιό άνω τμήμα της κοιλιάς και σπανιότερα ίκτερο.

Χειρουργική θεραπεία από τον καλύτερο χειρουργό

Η χειρουργική εξαίρεση του όγκου είναι η πιο αποτελεσματική θεραπεία. Λόγω της απουσίας συμπτωμάτων στην αρχική πορεία της νόσου, οι όγκοι κατά τη στιγμή της διάγνωσης είναι μεγάλοι ή πολλαπλοί και συνεπώς για την εξαίρεσή τους απαιτούνται εκτεταμένες ηπατεκτομές. Η εντόπιση και το μέγεθος, η ύπαρξη δορυφόρων βλαβών (μικρότεροι όγκοι πλησίον του αρχικού) και η ανατομική σχέση με μεγάλα αγγεία ή χολαγγεία του ήπατος, καθορίζουν το εύρος της απαραίτητης εκτομής.

Σε κάθε περίπτωση, η πλήρης αφαίρεση του όγκου με αρνητικά χειρουργικά όρια, είναι η μόνη θεραπεία που προσφέρει πιθανότητες ίασης. Ιδιαίτερο γνώρισμα των χολαγγειοκαρκινωμάτων είναι οι συχνές λεμφαδενικές μεταστάσεις. Ο λεμφαδενικός καθαρισμός, που συνιστάται να αποτελεί μέρος της χειρουργικής θεραπείας, συμβάλλει στην καλύτερη σταδιοποίηση της νόσου και την πρόληψη μελλοντικών υποτροπών.

Ηπατικές μεταστάσεις

Το ήπαρ αποτελεί όργανο που συχνά εμφανίζονται μεταστάσεις άλλων πρωτοπαθών καρκίνων όπως για παράδειγμα του γαστρεντερικού συστήματος, των πνευμόνων, του προστάτη, του νεφρού και του γυναικείου αναπαραγωγικού συστήματος. Οι ηπατικές μεταστάσεις είναι οι συχνότεροι κακοήθεις όγκοι του ήπατος και η συχνότητα εμφάνισής τους είναι μεγαλύτερη από αυτή των πρωτοπαθών κακοηθειών του.

Παλαιότερα, η εμφάνιση μεταστάσεων στο ήπαρ δεν θεωρούταν νόσος που επιδέχεται χειρουργική αντιμετώπιση. Σήμερα ωστόσο, η αντιμετώπιση με χειρουργική εξαίρεση, φαίνεται να προσφέρει επιμήκυνση της επιβίωσης και βελτίωση της ποιότητας ζωής των ασθενών. Τα παραπάνω είναι ιδιαίτερα εμφανή σε περιπτώσεις μεταστάσεων από καρκίνο του παχέος εντέρου.

Ο καρκίνος του παχέος εντέρου μεθίσταται συχνά στο ήπαρ και αποτελεί τη συχνότερη αιτία της ηπατικής μεταστατικής νόσου. Για την αντιμετώπιση της νόσου προσφέρονται διάφορες παρεμβατικές θεραπευτικές επιλογές, όπως η χειρουργική εκτομή, ο καυτηριασμός των όγκων και ο χημειοεμβολισμός. Μεταξύ αυτών, το χειρουργείο προσφέρει το μεγαλύτερο διάστημα χωρίς υποτροπές και αύξηση της συνολικής επιβίωσης. Παράλληλα, η χορήγηση χημειοθεραπείας, τόσο προεγχειρητικά όσο και μετεγχειρητικά, μεγιστοποιεί τα ικανοποιητικά αποτελέσματα των χειρουργικών παρεμβάσεων στο ήπαρ.  

Ο επικουρικός ρόλος της χημειοθεραπείας γίνεται εμφανής σε περιπτώσεις που εκτεταμένη ηπατική νόσος δεν επιτρέπει ασφαλή χειρουργική εξαίρεση. Η χορήγηση χημειοθεραπείας μπορεί να προκαλέσει συρρίκνωση της νόσου, η οποία τελικά να καταστεί χειρουργικά εξαιρέσιμη. Τέλος, ενώ προηγούμενες κατευθυντήριες οδηγίες έθεταν όρια στις χειρουργικές παρεμβάσεις που σχετίζονταν με τον αριθμό και το μέγεθος των μεταστάσεων, η σύγχρονη θεώρηση της νόσου αποδέχεται ως χειρουργήσιμη μεταστατική νόσο, όγκους που μπορούν να αφαιρεθούν επαρκώς, αφήνοντας ικανοποιητικό λειτουργικό υπόλοιπο ήπατος.

Η χειρουργική αντιμετώπιση ηπατικών μεταστάσεων από νευροενδοκρινικούς όγκους και σαρκώματα φαίνεται επίσης να είναι μία ασφαλής επιλογή που προσφέρει αύξηση της επιβίωσης των ασθενών. Επιπλέον, μεταστασεκτομές διενεργούνται για μεταστάσεις από καρκίνο των ωοθηκών και καρκίνο της σκωληκοειδούς απόφυσης, αν και οι περιπτώσεις αυτές αφορούν κυρίως επιφανειακές εμφυτεύσεις από διασπορά καρκινικών κυττάρων εντός της κοιλιάς.

Στις υπόλοιπες περιπτώσεις μεταστατικών καρκίνων, ο ρόλος της ηπατεκτομής δεν είναι επιστημονικά επιβεβαιωμένος, παρά τον αυξανόμενο αριθμό αναφορών στη βιβλιογραφία που παρουσιάζουν ενθαρρυντικά αποτελέσματα. Για τις περιπτώσεις αυτές, θα μπορούσε να λεχθεί, ότι υπό αυστηρές προϋποθέσεις και εξατομίκευση των ασθενών, η χειρουργική αντιμετώπιση μπορεί να συμπεριληφθεί στις θεραπευτικές επιλογές των ανωτέρω νοσημάτων.

Αντιμετώπιση από τον Χειρουργό Dr Γ. Σωτηρόπουλο

• 

  Ανατομικές, άτυπες και διευρυμένες ηπατεκτομές

• Επανεπεμβάσεις στο ήπαρ
• Λαπαροσκοπική ηπατεκτομή για καλοήθεις και κακοήθεις όγκους ήπατος
  • Λαπαροσκοπική σφηνοειδής εκτομή
  • Λαπαροσκοπική τμηματεκτομή
  • Λαπαροσκοπική λοβετομή
  • Λαπαροσκοπική αποστέγαση κύστης ήπατος
• Εξατομικευμένες επεμβάσεις για ηπατοκυτταρικό καρκίνο, ενδοηπατικό χολαγγειοκαρκίνωμα και μεταστατική νόσο ήπατος
• Λεμφαδενικός καθαρισμός πύλης ήπατος/ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου