Τα εξωηπατικά χοληφόρα αποτελούν σχηματισμούς σε μορφή σωλήνων μικρής διαμέτρου, που οδηγούν την από το ήπαρ παραγόμενη χολή, στο έντερο. Την προσωρινή αποθήκευση της χολής εξυπηρετεί η χοληδόχος κύστη, η οποία ενώνεται με το υπόλοιπο χοληφόρο δέντρο με τον κυστικό πόρο. Ο δεξιός και αριστερός ηπατικός πόρος συνενώνονται λίγο έξω από το ήπαρ για να σχηματίσουν τον κοινό ηπατικό πόρο. Σε αυτόν εκβάλλει ο κυστικός πόρος και έτσι σχηματίζεται ο κοινός χοληδόχος πόρος. Ο τελευταίος, μαζί με τον παγκρεατικό πόρο (σωλήνας που φέρει τα παγκρεατικά υγρά) εκβάλλει στο δωδεκαδάκτυλο και πιο συγκεκριμένα στην δεύτερη μοίρα του, δια μέσω ενός μυϊκού σχηματισμού με την μορφή σφιγκτήρα, τον σφικτήρα του Oddi.

Η χοληδόχος κύστη είναι ένας μικρός σάκος που εφάπτεται στην εξωτερική επιφάνεια του ήπατος και όπως αναφέρθηκε, εξυπηρετεί την αποθήκευση της χολής στα μεσοδιαστήματα της πέψης. Μετά από ένα γεύμα, η σύσπαση των μυών του τοιχώματος της χοληδόχου κύστης έχει ως αποτέλεσμα την απόρριψη της χολής στο γαστρεντερικό σύστημα, γεγονός που συντελεί στη διαδικασία της πέψης των τροφών.

Από τα εξωηπατικά χοληφόρα προέρχονται αρκετές παθήσεις που η συχνότητά τους κυμαίνεται από πολύ συχνά έως πολύ σπάνια, με αντίστοιχη βαρύτητα και επιπτώσεις στην υγεία των ασθενών. Έτσι, ο σχηματισμός λίθων εντός του χοληφόρου δέντρου και η επακόλουθη φλεγμονή του τοιχώματός του είναι εξαιρετικά συχνές παθήσεις που ταλαιπωρούν μεγάλο τμήμα του γενικού πληθυσμού, ενώ η εμφάνιση κακοηθειών και άλλων καλοήθων παθολογικών καταστάσεων θεωρούνται σπανιότερες νόσοι με μεγάλο ωστόσο αντίκτυπο στην υγεία των ασθενών.

Λιθιασική νόσος

Ο σχηματισμός λίθων (πετρών) στα χολαγγεία είναι εξαιρετικά συχνός και υπολογίζεται ότι το 5%-10% του γενικού πληθυσμού διαθέτει λίθους. Ανάλογα με την εντόπιση των λίθων μπορούν να διακριθούν διάφορες νοσολογικές οντότητες όπως η χολολιθίαση και η χοληδοχολιθίαση.  

Κλινικές εκδηλώσεις

• Ασυμπτωματικοί λίθοι: Οι περισσότεροι ασθενείς που έχουν λίθους παραμένουν χωρίς συμπτώματα  και η ανακάλυψή τους γίνεται τυχαία, με έλεγχο που πραγματοποιείται για διερεύνηση άλλης παθολογίας. Ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα, συνήθως εκδηλώνουν ηπατικό κολικό
• Ηπατικός κολικός: Η εμφάνιση ισχυρού, διάχυτου πόνου στο δεξιό άνω τμήμα της κοιλιάς ή κάτω από το στέρνο που συχνά αντανακλά στην πλάτη χαρακτηρίζεται ως ηπατικός κολικός. Είναι δυνατόν να συνυπάρχουν ναυτία και έμετοι. Η κατανάλωση λιπαρών γευμάτων προκαλεί τα συμπτώματα αλλά πολλές φορές ο πόνος δεν σχετίζεται με την κατανάλωση τροφών. Ο ηπατικός κολικός δεν συνοδεύεται από πυρετό και οι εργαστηριακές εξετάσεις δεν αποκαλύπτουν άνοδο των λευκών αιμοσφαιρίων και των ηπατικών ενζύμων.
• Άτυπα συμπτώματα: Μία πλειάδα συμπτωμάτων μπορεί να συνοδεύει την ύπαρξη λίθων, που όμως είναι μη ειδικά για την πάθηση. Έτσι μπορεί να υπάρχουν φουσκώματα μετά το φαγητό, κάψιμο πίσω από το στέρνο ή πόνος στο στήθος, ρεψίματα και διάχυτα κοιλιακά άλγη.

Επιπλοκές

• Χολοκυστίτιδα: Η φλεγμονή της χοληδόχου κύστης είναι η πιο συχνή επιπλοκή της ύπαρξης χολολίθων. Η νόσος παρουσιάζεται με αρκετά από τα ανωτέρω συμπτώματα αλλά συνοδεύεται από πυρετό και αύξηση των φλεγμονωδών παραγόντων του αίματος.
• Χοληδοχολιθίαση με ή χωρίς χολαγγειίτιδα: Η ύπαρξη λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο παρεμποδίζει την ελεύθερη ροή της χολής προς το έντερο και προκαλεί συμπτώματα όπως πόνο και χολόσταση. Χαρακτηριστικά, στις εξετάσεις αίματος παρατηρείται άνοδος της χολερυθρίνης και της αλκαλικής φωσφατάσης. Η ύπαρξη φλεγμονής που οφείλεται στην στάση της χολής και την πιθανή ανάπτυξη μικροβίων, οδηγεί σε σοβαρές παθήσεις όπως η χολαγγειίτιδα και η παγκρεατίτιδα, δηλαδή φλεγμονή των εξωηπατικών χοληφόρων ή του παγκρέατος αντίστοιχα. Οι δύο αυτές κλινικές οντότητες αποτελούν σοβαρές λοιμώξεις που απαιτούν ιδιαίτερη αντιμετώπιση καθώς είναι δυνατό να αποβούν επικίνδυνες για την ζωή των ασθενών.

Χολοκυστεκτομή

Η αφαίρεση της χοληδόχου κύστης συνιστάται σε ασθενείς που παρουσιάζουν συμπτώματα από την ύπαρξη λίθων εντός αυτής. Οξεία φλεγμονή, που μπορεί να επιπλακεί με γάγγραινα και νέκρωση του τοιχώματος ή διάτρηση, αποτελούν απειλητικές καταστάσεις για την ζωή του ασθενούς και απαιτούν άμεση χειρουργική αντιμετώπιση. Η προληπτική, προγραμματισμένη αφαίρεσή της (χολοκυστεκτομή) αποσκοπεί στην πρόληψη των παραπάνω επιπλοκών. Η χολοκυστεκτομή προτείνεται επίσης σε ασθενείς με πολύποδες εντός της χοληδόχου κύστης για την πρόληψη κακοηθειών, όταν πληρούνται οι κατάλληλες ενδείξεις.

Η χολοκυστεκτομή είναι από τις πιο συχνά διενεργούμενες επεμβάσεις στη χειρουργική, κυρίως λόγω της συχνότητας εμφάνισης της λιθιασικής νόσου. Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή αποτελεί  την προσπέλαση επιλογής, καθώς προσφέρει άμεση μετεγχειρητική αποκατάσταση, μειωμένο μετεγχειρητικό πόνο και άριστο αισθητικό αποτέλεσμα. Η κλασική (ανοικτή) αφαίρεση της χοληδόχου κύστης διενεργείται σήμερα μόνο σε περιπτώσεις που η λαπαροσκοπική προσπέλαση δεν μπορεί να εφαρμοστεί λόγω σοβαρών προβλημάτων υγείας του ασθενούς ή σε ασθενείς με ιστορικό πολλαπλών κοιλιακών επεμβάσεων.

Η λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή προσφέρει άριστα μετεγχειρητικά αποτελέσματα και μπορεί να διενεργηθεί με ασφάλεια ακόμα και στην οξεία χολοκυστίτιδα. Απαραίτητη προϋπόθεση για την ασφαλή διενέργεια της επέμβασης αποτελεί η αυστηρή τήρηση των χειρουργικών ενδείξεων και η παροχή εξειδικευμένης χειρουργικής φροντίδας.  Η ύπαρξη επιπλοκών, αν και σπάνια, συνδέεται με υψηλή νοσηρότητα. Στις σημαντικότερες συγκαταλέγονται ο τραυματισμός του χοληδόχου πόρου, η μετεγχειρητική χολόρροια και ο τραυματισμός αγγείων ή εντέρου. Η χειρουργική αποκατάσταση των επιπλοκών είναι πολύπλοκη και προϋποθέτει την παροχή εξιδεικευμένης φροντίδας από χειρουργό που ειδικεύεται στην προχωρημένη χειρουργική του χοληφόρου δέντρου.

Χολαγγειοκαρκίνωμα

Το χολαγγειοκαρκίνωμα προέρχεται από το επιθήλιο (εσωτερικό τμήμα του τοιχώματος) των χοληδόχων πόρων.  Όταν ο καρκίνος εντοπίζεται έξω από το ήπαρ διακρίνεται στον καρκίνο των εξωηπατικών χοληφόρων, τον καρκίνο της χοληδόχου κύστης και τον καρκίνο του τελικού τμήματος των χοληφόρων εντός του δωδεκαδακτύλου (ampulla of Vater). Κατά πλειοψηφία, η αρχική εντόπιση είναι στην πύλη του ήπατος, στο σημείο δηλαδή που ο δεξιός και αριστερός ηπατικός πόρος συνενώνονται και σχηματίζουν τον κοινό ηπατικό πόρο.

Το χολαγγειοκαρκίνωμα προκαλεί συμπτώματα συνήθως όταν η ανάπτυξη του όγκου δημιουργεί απόφραξη των χοληφόρων και έτσι η χολή δεν μπορεί να προωθηθεί προς το έντερο. Ο ίκτερος (κίτρινη χροιά δέρματος και ματιών), ο αποχρωματισμός των κοπράνων και το σκούρο χρώμα των ούρων είναι συμπτώματα της απόφραξης αυτής.

Χειρουργική αντιμετώπιση

Η χειρουργική θεραπεία του χολαγγειοκαρκινώματος είναι κατάλληλη για ασθενείς που κατά τη στιγμή της διάγνωσης έχουν νόσο τοπικά εντοπισμένη και εξατομικεύεται ανάλογα με την θέση εντόπισης στο χοληφόρο δέντρο. Η πλήρης χειρουργική εξαίρεση της νόσου προσφέρει την μόνη πιθανότητα ίασης. Για τους καρκίνους της πύλης του ήπατος η τοπική εξαίρεση της νόσου, από μόνη της, συνδέεται με αυξημένη πιθανότητα τοπικής υποτροπής. Η προσθήκη ηπατεκτομής στην αρχική χειρουργική θεραπεία βοηθά την αφαίρεση σε υγιή όρια και μειώνει τις υποτροπές, αυξάνοντας έτσι την συνολική επιβίωση.

Η στενή ανατομική σχέση του κοινού χοληδόχου πόρου με την κεφαλή του παγκρέατος είναι ιδιαίτερο στοιχείο των περιφερικών χολαγγειοκαρκινωμάτων. Για την πλήρη αφαίρεσή τους είναι αναγκαία η αφαίρεση της κεφαλής του παγκρέατος (επέμβαση κατά Kausch-Whipple). Σε όλες τις περιπτώσεις, ιδιαίτερο κομμάτι των χειρουργικών θεραπευτικών παρεμβάσεων αποτελεί η ανακατασκευή των χοληφόρων, η εξασφάλιση δηλαδή της συνεχούς απορροής της χολής εντός του εντέρου. Αυτό επιτυγχάνεται με τη δημιουργία τεχνητής ένωσης των εναπομεινάντων  χοληφόρων με έλικα εντέρου (χολοπεπτική αναστόμωση), χειρουργική τεχνική που παρουσιάζει αυξημένη τεχνική δυσκολία και απαιτεί χειρουργική εξειδίκευση.

Ο καρκίνος της χοληδόχου κύστης μπορεί να διαγνωστεί τυχαία μετά από αφαίρεση της χοληδόχου κύστης (στα πλαίσια αντιμετώπισης λιθιασικής νόσου), διεγχειρητικά (διερεύνηση της κοιλιάς για άλλη χειρουργική πάθηση) ή προεγχειρητικά. Στη χειρουργική θεραπεία περιλαμβάνεται η χολοκυστεκτομή μαζί με αφαίρεση τμήματος του ήπατος στις περισσότερες περιπτώσεις, με εξαίρεση  τον πολύ πρώιμο καρκίνο που εντοπίζεται εντός του επιθηλίου και δεν διηθεί την μυϊκή στοιβάδα του τοιχώματος (οπότε η απλή χολοκυστεκτομή θεωρείται ογκολογικά επαρκής). Περαιτέρω, στην χειρουργική αντιμετώπιση περιλαμβάνεται κατά περιπτώσεις ο λεμφαδενικός καθαρισμός και η αφαίρεση διηθούμενων παρακείμενων ανατομικών δομών.

 

Αντιμετώπιση από τον Χειρουργό Dr Γ. Σωτηρόπουλο

• Ανοικτή και λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή
• Διερεύνηση χοληδόχου πόρου
• Επεμβάσεις στα χοληφόρα μετά από ιατρογενείς κακώσεις και επανεπεμβάσεις στα χοληφόρα
• Επεμβάσεις για καρκίνο χοληδόχου πόρου ή για όγκους Klatskin
• Επεμβάσεις για καρκίνο χοληδόχου κύστεως