Μελέτη: Μετεγχειρητικός ίκτερος σε μη ηπατοπαθείς ασθενείς

Τίτλος εργασίας: Μετεγχειρητικός ίκτερος σε μη ηπατοπαθείς ασθενείς

Περίληψη

Η ιατρική πρόοδος των τελευταίων δεκαετιών στον τομέα της ηπατικής χειρουργικής, έχει συντελέσει στην δραστική μείωση της περιεγχειρητικής και μετεγχειρητικής νοσηρότητας και θνητότητας [1]. Με εφαλτήριο την ασφάλεια και δεδομένης της διεύρυνσης των ενδείξεων χειρουργικής αντιμετώπισης των παθήσεων του ήπατος, είναι λογικό στην σημερινή εποχή να διενεργούνται ολοένα και πιο πολύπλοκες ηπατικές εκτομές. Μία από τις σημαντικότερες επιπλοκές της ηπατεκτομής είναι η μετεγχειρητική ηπατική ανεπάρκεια (ΜΗΑ) που εκδηλώνεται με διαταραχές της πηκτικότητας του αίματος και ίκτερο [2].

Η συχνότητα εμφάνισης εξαρτάται κατά κύριο λόγο από την προεγχειρητική κατάσταση του ήπατος και το ποσοστό του ηπατικού παρεγχύματος που αφαιρείται κατά την ηπατεκτομή και κυμαίνεται από  0,7% έως 35% [3]. Στο παρόν κεφάλαιο θα αναλυθούν τα ιδιαίτερα χαρακτηριστικά και οι τρόποι αντιμετώπισης της μετεγχειρητικής υπερχολερυθριναιμίας μετά από ηπατεκτομή, σε ασθενείς με φυσιολογική προεγχειρητική ηπατική λειτουργία.

Ορισμός

Η εμφάνιση μετεγχειρητικού ικτέρου μετά από ηπατεκτομή είναι δείκτης της ηπατικής δυσλειτουργίας του εναπομείναντος τμήματος του ήπατος και σχετίζεται με αυξημένη νοσηρότητα και θνητότητα. Στη διεθνή βιβλιογραφία, ωστόσο, δεν παρατηρείται συμφωνία ως προς τον ορισμό και την κλινική αξιολόγηση και χρήση του όρου, με συνέπεια την χρήση διάφορων (και συχνά πολύπλοκων) μεθόδων που διαφέρουν από μελέτη σε μελέτη.

Το Μοντέλο Ηπατικής νόσου τελικού σταδίου (Model for End-Stage Liver Disease- MELD score) είναι ένα ευρέως διαδεδομένο κλινικό εργαλείο. Η κρεατινίνη ορού, το Διεθνές Κανονικοποιημένο Πηλίκο (International Normalised Ratio-INR) και η χολερυθρίνη ορού συνυπολογίζονται με μία πολύπλοκη μαθηματική εξίσωση, για τον υπολογισμό ενός τελικού σκορ που προβλέπει την θνητότητα [4].

Σε μία διαφορετική προσέγγιση, το «κριτήριο 50-50» έχει προταθεί για την αξιολόγηση της ΜΗΑ [5]. Χολερυθρίνη ορού > 50μL/L και Χρόνος Προθρομβίνης < 50% την πέμπτη μετεγχειρητική ημέρα, σηματοδοτεί ηπατική ανεπάρκεια. Η Διεθνής ομάδα μελέτης της χειρουργικής του ήπατος (International Study Group of Liver Surgeries- ISGLS) ορίζει την ΜΗΑ ως τη μετεγχειρητική δυσπραγία του ήπατος να διατηρήσει τη συνθετική, εκκριτική και αποτοξινωτική του λειτουργία, η οποία εκδηλώνεται με αύξηση του INR και της χολερυθρίνης και αξιολογείται την πέμπτη μετεγχειρητική ημέρα [6].

Η ηπατική δυσπραγία ταξινομείται σε τρεις κατηγορίες βαρύτητας με βάση εργαστηριακά και κλινικά ευρήματα αλλά και την βαρύτητα των απαιτούμενων υποστηρικτικών μέσων, κάθε μία από τις οποίες σχετίζεται με συγκεκριμένο ποσοστό θνητότητας.

Προδιαθεσικοί παράγοντες

Παράγοντες που σχετίζονται με τον ασθενή

Οι παράγοντες που αφορούν τον ασθενή με φυσιολογική προεγχειρητική ηπατική λειτουργία και ενοχοποιούνται για αυξημένο κίνδυνο εμφάνισης μετεγχειρητικού ίκτερου και ΜΗΑ, φαίνονται στον πίνακα 1.

Η μεγάλη ηλικία έχει ενοχοποιηθεί για την εμφάνιση μετεγχειρητικού ικτέρου, χωρίς ωστόσο η συσχέτιση να είναι προς το παρόν επιστημονικά ασφαλώς τεκμηριωμένη [5, 7]. Αντιθέτως, ο ρόλος των μεταβολικών παραγόντων φαίνεται να είναι πιο ξεκάθαρος, καθώς ο σακχαρώδης διαβήτης και η παχυσαρκία φαίνεται να έχουν άμεση συσχέτιση με την εμφάνιση μετεγχειρητικών επιπλοκών [8, 9].

Η στεατοηπατίτιδα που προκαλούν διάφοροι χημειοθεραπευτικοί παράγοντες, όταν χορηγούνται προεγχειρητικά, συνδέεται άμεσα με την επιβάρυνση της μετεγχειρητικής λειτουργίας του ήπατος και είναι σημαντικός παράγοντας κινδύνου εμφάνισης μετεγχειρητικού ικτέρου [10,11].

Τέλος, η ύπαρξη συννοσηρότητας, με επιβάρυνση της νεφρικής και καρδιοαναπνευστικής λειτουργίας ή η ύπαρξη θρομβοκυττοπενίας   συνδέονται άμεσα με την μετεγχειρητική δυσπραγία του ήπατος [12,13].

Διεγχειρητικοί παράγοντες

Το είδος και η έκταση της πραγματοποιούμενης ηπατεκτομής αλλά και τα διεγχειρητικά συμβάματα διαδραματίζουν πρωταρχικό ρόλο στην εμφάνιση μετεγχειρητικού ικτέρου (Πίνακας 1).

Η αφαίρεση μεγάλου τμήματος ηπατικού παρεγχύματος (>50%) κατά τις εκτεταμένες ηπατεκτομές είναι λογικό να συνδέεται άμεσα με την επιβάρυνση της μετεγχειρητικής λειτουργίας του ήπατος. Πιο συγκεκριμένα, ο λόγος του εναπομείναντος ηπατικού παρεγχύματος προς τον ασφαλή υπολογιζόμενο όγκο ήπατος (standardised liver volume- SLV) μεγαλύτερος του 20% και ο λόγος σωματικού βάρους προς τον εναπομείναντα όγκο ήπατος ίσος με 0,5% θεωρούνται οριακοί δείκτες για την εμφάνιση ΜΗΑ [14].

Η απώλεια αίματος διεγχειρητικά (> 1200 ml) και η ανάγκη μεταγγίσεων συνδέονται επίσης με αυξημένη πιθανότητα μετεγχειρητικής ηπατικής ανεπάρκειας [15,16].

πιπλέον, διεγχειρητικοί χειρισμοί όπως αγγειακές εκτομές ή αποκατάσταση της κάτω κοίλης φλέβας και ο λεμφαδενικός καθαρισμός του ηπατοδωδεκαδακτυλικού συνδέσμου οδηγούν σε αύξηση της μετεγχειρητικής νοσηρότητας και είναι συνεπώς σημαντική αιτία μετεγχειρητικού ικτέρου [17].

Μετεγχειρητικοί παράγοντες

Η μετεγχειρητική νοσηρότητα (ενδοκοιλιακή λοίμωξη, μετεγχειρητική αιμορραγία) είναι δυνατό να επιδεινώσει την επιβαρυμένη ηπατική λειτουργία μετά από ηπατεκτομή [18,19] .

Πίνακας 1

Προεγχειρητική αξιολόγηση

Με δεδομένη την υψηλή συσχέτιση του μετεγχειρητικού ικτέρου με υψηλή θνητότητα μετά από ηπατεκτομή, ιδιαίτερη προσπάθεια έχει καταβληθεί για την προεγχειρητική αναγνώριση των ασθενών που εμφανίζουν αυξημένο κίνδυνο ΜΗΑ. Η χρήση της αξονικής τομογραφίας για την ψηφιακή ογκομετρία του ήπατος είναι σημαντικό εργαλείο στην παραπάνω προσπάθεια.

Αν και δεν υπάρχει ομοφωνία ως προς το ποσοστό του εναπομείναντος ήπατος που θεωρείται ασφαλές για την αποφυγή ηπατικής δυσπραγίας, στις περισσότερες περιπτώσεις μη κιρρωτικών ασθενών η αφαίρεση 60% έως 75% του παρεγχύματος θεωρείται ασφαλής [20,21]. Στην ίδια κατεύθυνση, κατά την εκτομή ηπατικών μεταστάσεων από κολοορθικό καρκίνο, προτείνεται ότι, εναπομείναν όγκος φυσιολογικού ηπατικού παρεγχύματος μεγαλύτερος του 20% θεωρείται ασφαλής για την αποφυγή ΜΗΑ [22].

Η ακτινολογική προεγχειρητική εκτίμηση του μεγέθους της προγραμματιζόμενης εκτομής μπορεί επίσης να γίνει με μαγνητική τομογραφία και χρήση παραμαγνητικής ουσίας βασιζόμενης στο γαδολίνιο, η οποία μπορεί να προβλέψει την ΜΗΑ [23].

Αν και η απλή ή η τρισδιάστατη υπερηχοτομογραφία ήπατος έχει υιοθετηθεί από ορισμένους μελετητές ως αξιόπιστο εργαλείο προεγχειρητικού ελέγχου, η αξονική και μαγνητική τομογραφία παρέχουν περισσότερο αντικειμενικά αποτελέσματα στην προσπάθεια καθορισμού του λειτουργικού εναπομείναντος ηπατικού παρεγχύματος μετά από ηπατεκτομή [24].

Οι λειτουργικές ηπατικές δοκιμασίες όπως η δοκιμασία κάθαρσης του πράσινου του ινδοκυανίου, η αναπνευστική δοκιμασία Αμυνοπυρίνης κ.α. διαδραματίζουν καθοριστικό ρόλο στην προεγχειρητική αξιολόγηση ασθενών με ηπατοπάθεια. Αν και σε περιπτώσεις μεγάλων ηπατικών όγκων μπορούν να χρησιμοποιηθούν σε μη κιρρωτικούς ασθενείς, η λεπτομερής ανάλυσή τους ξεφεύγει από τους σκοπούς του παρόντος κεφαλαίου.

Πρόληψη

Σε ασθενείς που ο προεγχειρητικός έλεγχος καταδεικνύει υψηλή πιθανότητα ΜΗΑ, σημασία δίδεται στην ελαχιστοποίηση του κινδύνου, με εφαρμογή διαφόρων τεχνικών που στοχεύουν στην αύξηση του λειτουργικού υπολειπόμενου ηπατικού ιστού.

Μια τέτοια, είναι ο προεγχειρητικός εμβολισμός της πυλαία φλέβας (Portal vein embolization- PVE). Η τεχνική στοχεύει στον εμβολισμό των κλάδων της πυλαίας φλέβας του προς εκτομή τμήματος του ήπατος και την ανακατεύθυνση της αιματικής ροής προς το μελλοντικό εναπομείναν τμήμα, με στόχο την υπερτροφία του [25]. Με την αύξηση του προς διατήρηση τμήματος ήπατος, μειώνεται ο κίνδυνος ΜΗΑ. Ο εμβολισμός της πυλαίας προτείνεται σήμερα για ασθενείς με φυσιολογική ηπατική λειτουργία στους οποίους ο υπολειπόμενος όγκος ήπατος μετά την εκτομή υπολογίζεται σε μικρότερος του 20% [25].

Η τεχνική μπορεί να εφαρμοστεί με μικρή νοσηρότητα και θνητότητα και επιτρέπει την ασφαλή διενέργεια εκτεταμένων ηπατεκτομών [26,27], ενώ η χορήγηση προεγχειρητικής χημειοθεραπείας δεν φαίνεται να περιορίζει την αποτελεσματικότητά της [28].

Ο εμβολισμός κλάδων της πυλαίας προκαλεί στάση της αιματικής ροής, γεγονός που μπορεί να οδηγήσει σε αύξηση της αρτηριακής αιμάτωσης και κατά συνέπεια αύξηση του όγκου στο εμβολισμένο τμήμα ήπατος. Ο δια-αρτηριακός χημειοεμβολισμός του όγκου προκαλεί νέκρωσή του και όταν προηγείται του πυλαίου εμβολισμού, μπορεί να αποτρέψει το φαινόμενο αυτό [29].

Ο συνδυασμός των δύο τεχνικών φαίνεται να επάγει ικανοποιητική υπερτροφία του προς διατήρηση τμήματος ήπατος και συνδέεται με μεγαλύτερη επιβίωση και διάστημα ελεύθερο νόσου [30, 31]. Τέλος, ο εμβολισμός, των κλάδων της πυλαίας μπορεί να συνδυαστεί με ηπατεκτομή δύο σταδίων, τεχνική που βρίσκει εφαρμογή ιδιαίτερα σε περιπτώσεις αμφοτερόπλευρων ηπατικών μεταστάσεων.

Κατά την αρχική επέμβαση διενεργείται μεταστασεκτομή στο προς διατήρηση τμήμα του ήπατος και ετερόπλευρος διεγχειρητικά ή μετεγχειρητικά με εμβολισμό, αποκλεισμός της πυλαίας κυκλοφορίας στο προς εκτομή τμήμα ήπατος. Μετεγχειρητικά, αξιολογείται η ηπατική υπερτροφία και ακολουθεί η εκτεταμένη ηπατεκτομή για την πλήρη αφαίρεση της μεταστατικής νόσου [32].

Παρόμοιες αρχές εφαρμόζονται σε μία σχετικά νέα τεχνική χειρουργικής που περιλαμβάνει ολοκλήρωση της χειρουργικής θεραπεία σε δύο φάσεις.

Στην επέμβαση ALPPS (Associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy) διενεργείται στην πρώτη φάση, απολίνωση της πυλαίας κυκλοφορίας στο προς εκτομή τμήμα του ήπατος και διαχωρισμός του παρεγχύματος, χωρίς εκτομή. Το προς εκτομή τμήμα δεν αφαιρείται σε αυτό το στάδιο και διατηρείται η αρτηριακή του αιμάτωση.

Μία με δύο εβδομάδες μετά, ακολουθεί η δεύτερη επέμβαση, κατά την οποία ολοκληρώνεται η ηπατεκτομή με την απολίνωση και διαίρεση των αρτηριακών κλάδων και των χοληφόρων. Θεωρητικό πλεονέκτημα της μεθόδου είναι αποφυγή επέκτασης του όγκου στο μεσοδιάστημα μεταξύ εμβολισμού της πυλαίας και του χειρουργείου αλλά και η αντιμετώπιση περιστατικών που ο επεμβατικός εμβολισμός της πυλαίας δεν είναι δυνατός για τεχνικούς λόγους [33].

Επιπλέον, θεωρείται ότι η υπερτροφία που προκαλεί η τεχνική είναι μεγαλύτερη όταν συγκρίνεται με τον απλό εμβολισμό της πυλαίας προεγχειρητικά [34]. Σημαντικό ωστόσο είναι να ειπωθεί ότι η παραπάνω μέθοδος είναι τεχνικά ιδιαίτερα απαιτητική και συνδυάζεται με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα και επομένως αν και πολλά υποσχόμενη, ο ρόλος της στην ηπατική χειρουργική δεν έχει πλήρως αποσαφηνιστεί [35].

Διάγνωση και θεραπεία

Η εμφάνιση μετεγχειρητικού ικτέρου μετά από ηπατεκτομή αποτελεί πρώιμο δείκτη ηπατικής δυσλειτουργίας. Προϊούσης της ηπατικής δυσλειτουργίας, εκδηλώνονται σημάδια πολυοργανικής ανεπάρκειας με εγκεφαλοπάθεια, νεφρική ανεπάρκεια και ανάγκη για υποστήριξη της αναπνευστικής και καρδιακής λειτουργίας.

Συχνά, την εμμένουσα υπερχολερυθριναιμία συνοδεύουν διαταραχές της πήξης του αίματος, γεγονός που θεωρείται επιπλέον παράγοντας φτωχής πρόγνωσης [36]. Αν και δεν υπάρχουν σαφείς τιμές για την χολερυθρίνη ορού που να καθορίζουν ΜΗΑ, φαίνεται ότι άνοδός της πάνω από 30 mg/dL συνδέεται με ολοκληρωτική θνητότητα ενώ τιμές μεγαλύτερες από 18 mg/dL οδηγούν σε θνητότητα εντός 90 ημερών περισσότερους από 80% των ασθενών [37].

Σε περιπτώσεις διαγνωστικής αβεβαιότητας, η αδυναμία ομαλοποίησης κλινικών και βιοχημικών παραμέτρων πρέπει να διερευνάται με βιοψία ήπατος για τον αποκλεισμό ενδοηπατικής χολόστασης, κατάσταση που σχετίζεται με αυξημένη θνητότητα [38].

Στην φροντίδα του ασθενή με μετεγχειρητικό ίκτερο περιλαμβάνεται η υποστήριξη της θρέψης, η ενδοφλέβια χορήγηση αλβουμίνης και ινωδογόνου αλλά και παραγόντων πήξης ή πλάσματος για την διόρθωση των διαταραχών πηκτικότητας [39].

Ζωτικής σημασίας κρίνεται η αντιμετώπιση επιπλοκών όπως η ύπαρξη λοίμωξης, αγγειακών επιπλοκών και χολικών συριγγίων που επιβαρύνουν την ηπατική λειτουργία. Η χορήγηση αντιβιοτικών βασιζόμενη στα αποτελέσματα καλλιεργειών ασκιτικού υγρού, χολής και αίματος αλλά και η άμεση διακοπή ηπατοτοξικών ή νεφροτοξικών φαρμάκων είναι αναγκαία [40].

Η πιο αποτελεσματική θεραπεία της ΜΗΑ είναι η μεταμόσχευση ήπατος η οποία, όπως είναι λογικό, διαφυλάσσεται για ασθενείς που τα υπόλοιπα υποστηρικτικά μέτρα έχουν αποτύχει [40].

Τα συστήματα υποστήριξης του ήπατος εμφανίζονται ως πολλά υποσχόμενες μέθοδοι που μπορούν να λειτουργήσουν ως γέφυρες για το διάστημα μέχρι την μεταμόσχευση. Η συσκευή MARS (Molecular adsorbent recirculating system) είναι ένα σύστημα αιμοδιάλυσης αλβουμίνης που αφαιρεί από την κυκλοφορία υδατοδιαλυτές και δεσμευμένες σε αλβουμίνη τοξίνες.

Οι περισσότερες μελέτες καταδεικνύουν βελτίωση των βιοχημικών παραμέτρων με την ύπαρξη όμως επιπλοκών, που μετριάζουν το θεραπευτικό όφελος [42,43]. Το σύστημα Prometheus (Modified fractionated plasma separation and adsorption) έχει ανάλογη λειτουργία και βασίζεται σε μία μεμβράνη που απορροφά τις δεσμευμένες  σε αλβουμίνη τοξίνες και στην αιμοδιάλυση για την απομάκρυνση υδατοδιαλυτών τοξινών. Η αποτοξινωτική του δράση θεωρείται ισχυρότερη από το σύστημα MARS αλλά η χρήση του στην ΜΗΑ δεν θεωρείται επιβεβαιωμένη [44].

Τα βιοτεχνικά συστήματα ήπατος περιλαμβάνουν μεμβράνες με ηπατοβλάστες ανθρώπου (συσκευή HepatAssist) ή ηπατοκύτταρα χοίρου (συσκευή Extracorporeal Liver Device- ELAD) για την αιμοδιήθηση των ασθενών. Πέρα από την απομάκρυνση τοξινών, τα συστήματα αυτά προσομοιάζουν την ηπατική λειτουργία με συνέπεια την θεωρητική ανωτερότητά τους σε σχέση με την αιμοδιάλυση που προαναφέρθηκε [45].

Νεότερες μέθοδοι αντιμετώπισης της ΜΗΑ όπως η μεταμόσχευση ηπατοκυττάρων και η εγκατάσταση πρώιμων ηπατικών κυττάρων στον σπλήνα ερευνώνται σε πειραματικά μοντέλα αλλά η χρήση τους στην κλινική πράξη μένει να αποδειχθεί στο μέλλον.

Συμπέρασμα

Η μετεγχειρητική ηπατική ανεπάρκεια είναι μία από τις σημαντικότερες επιπλοκές των εκτεταμένων ηπατεκτομών.

Ο ίκτερος, από την ήπια υπερχολερυθριναιμία μέχρι τη αύξηση της χολερυθρίνης ορού πάνω από 30 mg/dL χαρακτηρίζει τη νόσο και συνδέεται με υψηλή νοσηρότητα και θνητότητα.

Πολλαπλοί παράγοντες ενοχοποιούνται για την εμφάνιση της ηπατικής δυσπραγίας όπως η παχυσαρκία, ο σακχαρώδης διαβήτης, η πραγματοποίηση εκτεταμένων ηπατικών εκτομών και οι διεγχειρητικές και μετεγχειρητικές επιπλοκές σε ασθενείς με φυσιολογική  προεγχειρητική ηπατική λειτουργία.

Ο κίνδυνος ΜΗΑ μπορεί να ελαχιστοποιηθεί με την ενδελεχή προεγχειρητική εκτίμηση του εναπομείναντος λειτουργικού όγκου ήπατος αλλά και την αξιοποίηση της αναγεννητικής ικανότητας του ήπατος για την επαγωγή υπερτροφίας στο προς διατήρηση τμήμα του ήπατος. Η πρώιμη διάγνωση και η έγκαιρη έναρξη θεραπευτικών μέτρων είναι σημαντική για την βελτίωση της επιβίωσης των ασθενών.

Παρά τη σημαντική βελτίωση στην περιεγχειρητική και μετεγχειρητική θνητότητα κατά τις τελευταίες δεκαετίες, η ηπατική χειρουργική εξακολουθεί να απαιτεί εξαιρετική κλινική αξιολόγηση στην επιλογή των ασθενών, άρτια χειρουργική τεχνική και ολοκληρωμένη μετεγχειρητική υποστήριξη για την βελτιστοποίηση των αποτελεσμάτων της.

Βιβλιογραφία

1. Farges O, Goutte N, Bendersky N, et al. Incidence and risks of liver resection: an all-inclusive French nationwide study. Ann Surg 2012; 256:697.
2. Mullen JT, Ribero D, Reddy SK, Donadon M, Zorzi D, Gautam S, Abdalla EK, Curley SA, Capussotti L, Clary BM, Vauthey JN  Hepatic insufficiency and mortality in 1,059 noncirrhotic patients undergoing major hepatectomy. J Am Coll Surg. 2007; 204(5):854. Epub 2007 Feb 15.
3. T. Schreckenbach, J. Liese, W.O. Bechstein, C. Moench, Posthepatectomy liver failure, Dig. Surg. 29 (2012) 79–85.
4. Yoo HY, Edwin D, Thuluvath PJ. Relationship of the model for end-stage liver disease (MELD) scale to hepatic encephalopathy, as defined by electroencephalography and neuropsychometric testing, and ascites. Am J Gastroenterol. 2003 Jun; 98(6):1395-9.
5. Balzan S, Belghiti J, Farges O, Ogata S, Sauvanet A, Delefosse D, Durand FThe “50-50 criteria” on postoperative day 5: an accurate predictor of liver failure and death after hepatectomy. Ann Surg. 2005 Dec; 242(6):824-8, discussion 828-9.
6. N.N. Rahbari, O.J. Garden, R. Padbury, et al., Posthepatectomy liver failure: a definition and grading by the international study group of liver surgery (ISGLS). Surgery (St Louis) 149 (2011) 713–724.
7. J.M. Kim, B.I. Cho, C.H. Kwon, et al., Hepatectomy is a reasonable option for older patients with hepatocellular carcinoma, Am. J. Surg. 209 (2015) 391–397.
8. Little SA, Jarnagin WR, DeMatteo RP, Blumgart LH, Fong Y. Diabetes is associated with increased perioperative mortality but equivalent long-term outcome after hepatic resection for colorectal cancer. J Gastrointest Surg. 2002 Jan-Feb; 6(1):88-94.
9. M.J. Schindl, D.N. Redhead, K.C. Fearon, et al., The value of residual liver volume as a predictor of hepatic dysfunction and infection after major liver resection. Gut 54 (2005) 289–296.
10. Karoui M, Penna C, Amin-Hashem M, et al. Influence of preoperative chemotherapy on the risk of major hepatectomy for colorectal liver metastases. Ann Surg 2006;243:1-7.
11. N.N. Mehta, R. Ravikumar, C.A. Coldham, et al., Effect of preoperative chemotherapy on liver resection for colorectal liver metastases. Eur. J. Surg. Oncol. 34 (2008) 782–786.
12. Golse N, Bucur PO, Adam R, et al. New paradigms in post-hepatectomy liver failure. J Gastrointest Surg 2013;17:593-605.
13. Aloia TA, Fahy BN, Fischer CP, et al. Predicting poor outcome following hepatectomy: analysis of 2313 hepatectomies in the NSQIP database. HPB (Oxford) 2009;11:510-5.
14. C. Li, K. Mi, T.-F. Wen, L.-N. Yan, B. Li, Safety of patients with a graft to body weight ratio less than 0.8% in living donor liver transplantation using right hepatic lobe without middle hepatic vein, Hepato-Gastroenterology 59 (2012) 469–472.
15. Jin S, Fu Q, Wuyun G, Wuyun T. Management of post-hepatectomy complications. World J Gastroenterol. 2013 Nov 28; 19(44):7983-91.
16. H. Imamura, Y. Seyama, N. Kokudo, et al., One thousand fifty-six hepatectomies without mortality in 8 years, Arch. Surg. 138 (2003) 1198–1206 discussion 206.
17. Y. Fujii, H. Shimada, I. Endo, Risk factors of posthepatectomy liver failure after portal vein embolization, J Hepatobiliary Pancreat. Surg. 10 (2003) 226–232.
18. Jarnagin WR, Gonen M, Fong Y, et al. Improvement in perioperative outcome after hepatic resection: analysis of 1,803 consecutive cases over the past decade. Ann Surg 2002;236:397-406; discussion 406-7.
19. Tzeng CW, Cooper AB, Vauthey JN, et al. Predictors of morbidity and mortality after hepatectomy in elderly patients: analysis of 7621 NSQIP patients. HPB (Oxford) 2014;16:459-68.
20. D. Ribero, Y.S. Chun, J.N. Vauthey, Standardized liver volumetry for portal vein embolization, Semin. Intervent. Radiol. 25 (2008) 104–109.
21. Shoup M, Gonen M, D’Angelica M, et al. Volumetric analysis predicts hepatic dysfunction in patients undergoing major liver resection. J Gastrointest Surg 2003;7:325-30.
22. E.K. Abdalla, R. Adam, A.J. Bilchik, D. Jaeck, J.N. Vauthey, D. Mahvi, Improving resectability of hepatic colorectal metastases: expert consensus statement, Ann. Surg Oncol. 13 (2006) 1271–1280.
23. A. Wibmer, A.M. Prusa, R. Nolz, T. Gruenberger, M. Schindl, A. Ba-Ssalamah, Liver failure after major liver resection: risk assessment by using preoperative Gadoxetic acid-enhanced 3-T MR imaging, Radiology 269 (2013) 777–786.
24. D’Onofrio M, De Robertis R, Demozzi E, et al. Liver volumetry: Is imaging reliable? Personal experience and review of the literature. World J Radiol 2014;6:62-71.
25. B.J. May, D.C. Madoff, Portal vein embolization: rationale, technique and current application. Semin. Intervent. Radiol. 29 (2012) 81–89.
26. Shindoh J, Tzeng CW, Aloia TA, et al. Safety and efficacy of portal vein embolization before planned major or extended hepatectomy: an institutional experience of 358 patients. J Gastrointest Surg 2014;18:45-51.
27. van Lienden KP, van den Esschert JW, de Graaf W, et al. Portal vein embolization before liver resection: a systematic review. Cardiovasc Intervent Radiol 2013;36:25-34.
28. Covey AM, Brown KT, Jarnagin WR, et al. Combined portal vein embolization and neoadjuvant chemotherapy as a treatment strategy for resectable hepatic colorectal metastases. Ann Surg 2008;247:451-5.
29. Lewandowski R J, Geschwind J F, Liapi E, Salem R. Transcatheter intraarterial therapies: rationale and overview. Radiology. 2011;259(3):641–657.
30. Ogata S, Belghiti J, Farges O, Varma D, Sibert A, Vilgrain V. Sequential arterial and portal vein embolizations before right hepatectomy in patients with cirrhosis and hepatocellular carcinoma. Br J Surg. 2006;93(9):1091–1098.
31. Yoo H, Kim J H, Ko G Y. et al. Sequential transcatheter arterial chemoembolization and portal vein embolization versus portal vein embolization only before major hepatectomy for patients with hepatocellular carcinoma. Ann Surg Oncol. 2011;18(5):1251–1257.
32. M. Narita, E. Oussoultzoglou, D. Jaeck, et al., Two-stage hepatectomy for multiple bilobar colorectal liver metastases, Br. J. Surg. 98 (2011) 1463–1475.
33. Li J, Girotti P, Königsrainer I, et al. ALPPS in right trisectionectomy: a safe procedure to avoid postoperative liver failure? J Gastrointest Surg 2013;17:956-61.
34. S. Pandanaboyana, R. Bell, E. Hidalgo, et al., A systematic review and meta-analysis of portal vein ligation versus portal vein embolization for elective liver resection. Surgery (St Louis) 157 (2015) 690–698.
35. Vennarecci G, Laurenzi A, Levi Sandri GB, et al. The ALPPS procedure for hepatocellular carcinoma. Eur J Surg Oncol 2014;40:982-8.
36. Roberts KJ, Bharathy KG, Lodge JP. Kinetics of liver function tests after a hepatectomy for colorectal liver metastases predict post-operative liver failure as defined by the International Study Group for Liver Surgery. HPB (Oxford) 2013;15:345-51.
37. Liu JY, Postlewait LM, Etra JW, Squires MH, Cardona K, Winer JH, Sarmiento JM, Staley CA, Maithel SK, Kooby DA, Russell MC. Post-hepatectomy hyperbilirubinemia: The point of no return. Am J Surg. 2017 Jul;214(1):93-99.
38. C. Chiarla, I. Giovannini, F. Giuliante, et al., Plasma bilirubin correlations in nonobstructive

1. cholestasis after partial hepatectomy, Clin. Chem. Lab. Med. 46 (2008) 1598–1601.
2. Jin S, Fu Q, Wuyun G, et al. Management of post-hepatectomy complications. World J Gastroenterol 2013;19:7983-91.
3. Shan Jin, Quan Fu, Gerile Wuyun, and Tu Wuyun. Management of post-hepatectomy complications. World J Gastroenterol. 2013 Nov 28; 19(44): 7983–7991.
4. Chan SC, Sharr WW, Chan AC, et al. Rescue Living-donor Liver Transplantation for Liver Failure Following Hepatectomy for Hepatocellular Carcinoma. Liver Cancer 2013;2:332-7.
5. Hans U. Gerth, Michele Pohlen, Gerold Thölking, Hermann Pavenstädt, Marcus Brand, Christian Wilms, Anna Hüsing-Kabar, Dennis Görlich, Iyad Kabar,  Hartmut H. J. Schmidt. Molecular adsorbent recirculating system (MARS) in acute liver injury and graft dysfunction: Results from a case-control study. PLoS One. 2017; 12(4): e0175529.
6. M.P. van de Kerkhove, K.P. de Jong, A.M. Rijken, A.C. de Pont, T.M. van Gulik, MARS treatment in posthepatectomy liver failure, Liver Int. 23 (2003) 44–51.
7. García Martínez JJ, Bendjelid K. Artificial liver support systems: what is new over the last decade? Ann Intensive Care. 2018 Nov 15;8(1):109.
8. A.A. Demetriou, R.S. Brown, R.W. Busuttil, J. Fair, B.M. McGuire, P. Rosenthal, et al., Prospective, randomized, multicentre, controlled trial of a bioartificial liver in treating acute liver failure, Ann. Surg. 239 (2004) 660–670.

Συγγραφείς: Παρασκευάς Σταμόπουλος, Γεώργιος Χ. Σωτηρόπουλος